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妊娠・出産に健康保険がきくケースとは?

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健康保険

妊娠・出産は病気ではありませんので、基本的には健康保険を使うことができません。しかし、妊娠中の体調不良や、出産時の問題、あるいは生まれた後の子どもの病気などがおきてしまったときには健康保険が適用される場合もあります。どんな場合に保険がきくのかについて前もって知っておくことは非常に重要です。

 

妊娠・出産に関わる手続きは忘れず早めに!

つわりや妊娠高血圧症候群といった妊娠中の体調不良や、赤ちゃんが逆子になってしまって帝王切開手術が必要になったなど出産時に問題が起きたような場合には健康保険の対象になります。

 

さらに、自治体が乳幼児医療費助成制度や、育成医療助成制度といった子どもの治療費をサポートしてくれる制度を設けている場合もあり、そうした制度を活用することができれば治療費の自己負担分についても援助を受けることができます。

 

健康保険を始め、こうした制度を利用するには妊娠届出書や出生届をきちんと提出し、生まれた赤ちゃんの健康保険の手続きや乳幼児医療費助成制度の申請手続きなどをしっかりしておくことが必要です。

 

多少手続きが遅れても大丈夫なこともありますが、助成を受けることができなくなったり手続きが行われている間全額自己負担しなければならなくなったりしかねませんので、手続きは忘れず早めにすることが大事になってきます。

 

どんな時に保健が適用されるの?

通常の場合妊娠や出産には健康保険を適用できませんが、次のような問題が発生して医療処置(検査・治療・投薬など)が必要になった場合にはその限りではありません。

 

妊娠中

・つわり(重症妊娠悪阻)

・切迫流産、流産、切迫早産、早産

・子宮頸管無力症

・妊娠高血圧症候群

・前期破水

・逆子や前置胎盤などについて検査するためのエコー検査

・児頭骨盤不均衡を調査するためのレントゲン撮影

・その他の疾患

 

出産・入院中

・陣痛促進薬の使用

・止血のための点滴

・吸引分娩・鉗子分娩(場合によっては対象にならないこともあります)

・帝王切開(医学的に必要な場合のみ)

・無痛分娩の麻酔(普通分娩が難しく、医学的に必要な場合のみ)

・赤ちゃんの健康状態に問題があり、新生児集中治療室に入るケース

・死産(経過や死産の時期による)

 

原則的に、医師が医学的に必要と認めた処置については健康保険の適用となります。そうした場合、治療・投薬に関する費用や入院費に健康保険を適用されることになります。

 

例えば、通常の妊婦健診で行うエコー検査は健康保険は適用されませんが、切迫早産や前置胎盤などの検査目的のものであれば対象になります。あるいは、お母さんの希望によって分娩時に麻酔を使用した場合には保険の対象になりませんが、心臓の病気を持っているなど医学的に必要と認められた場合には対象となる、といった具合です。

 

また妊娠時のトラブルとは別に、例えば風邪をひいてしまったといったように、別の病気で医者にかかった場合にも当然ですが健康保険が適用されます。

 

このように、どういう場合なら健康保険が適用されるかについては厚労省などによって定められた基準によって決まるものであり、恣意的にどうにかできるようなものではありません。健康保険が適用されると自己負担額は全体の医療費の3割(就学前の児童ならば2割)になることから、適用されるかどうかによって医療機関に支払う金額は大きく変わってきます。

 

退院する段になって予想外の金額を告げられて慌ててしまわないように、前もっていくらぐらいになるのかを尋ねておくようにした方がいいでしょう。

 

こんな場合にはどうなる?

妊娠中に別の病気で入院した場合

妊娠途中であっても、別の病気によって医療機関にかかったり入院したような時には、その病気に関する検査・治療・投薬・入院費用などについては健康保険の適用を受けることができます。また、その病気のせいで妊娠に影響がでる可能性があるという理由で検査や診察が行われた場合は、その費用についても適用されることになります。

 

海外渡航中に妊娠トラブルがおき、帝王切開などで出産となった場合

国内の医療機関を利用して健康保険の対象となるものについては、渡航先で治療を受けたようなケースでも健康保険の対象となります。

 

とはいえ、治療費の支払いについては、まず現地で治療を受けた際に全額自分で立て替え払いし、日本に帰ってきてから申請を行って、保険の適用となる部分の払い戻しを受ける、という流れになります。また、払い戻しとなるのは国内の基準で計算された額となります。国内で支払うよりも額が増えてしまう場合もあるので注意が必要です。

 

健康保険の適用を受けて払い戻しを受けるためには、その為の申請書を提出する必要があるほか、渡航先でかかった医師が作成した証明書とその翻訳文を提出する必要があります。妊娠中に海外渡航の予定がある場合には、どういったものが必要になる可能性があるのかについて、念のために入っている健康保険の窓口に連絡して渡航前に確認するようにしましょう。

 

入院費が支払えない場合

経済的に苦しくて分娩のための入院費が工面できないような場合や、切迫早産などによって急に入院することになったような場合などには、加入している健康保険から出産に必要な資金を借りることができる制度が用意されています。

 

この制度は「出産費貸付制度」あるいは「出産費融資制度」といわれる制度で、出産育児一時金の範囲内(おおよそ8割程度となります)まで無利子で貸し付けを受けることができます。貸し付けを受けた資金の返済については、本来受け取れるはずであった出産育児一時金によって精算が行われることになります。

 

利用できるのは、国民健康保険か健康保険の被保険者になっている人かその扶養者で、出産育児一時金の支給を受ける予定があることが条件です。そして、出産予定日まで1ヶ月以内であること、そして妊娠85日以上が経過していて医療機関に一時的な支払いを要する場合という条件があります。

 

申請窓口は出産育児一時金を受け取る予定であった健康保険の担当窓口になりますが、申請手続きはいささかたいへんで、母子手帳や出産費用についての請求書など書類もいくつか用意せねばなりません。また、この制度を利用した場合には、出産育児一時金の受け取りは医療機関に関係なく産後申請方式となってしまいます。

 

なお、切迫早産などによって急に入院することになったような場合などには高額療養費についても適用対象となりますので、医療機関や健康保険の窓口と相談した上で「限度額適用認定証」を作ってもらうなど対応をしてもらう必要があります。

 

出産後すぐに赤ちゃんが重い病気にかかった場合

病気や障害といった理由により、赤ちゃんの体に問題が発生し、何も対処しなかったならば将来的に何らかの障害が残ってしまいかねないというような場合、手術などを行うことによってそうした障害を軽くしたり取り除いたりできるというケースでは、医療費を援助してもらえる制度があります。

 

この制度は「育成医療助成制度」という制度で、健康保険が適用される医療費について、その自己負担部分(就学前の児童であるため医療費の2割相当分)を自治体が支援してくれる仕組みです。支援の金額は両親の所得などに従って決まる仕組みになっているほか、自治体によって制度の細部が異なっているため、詳細については現在居住している自治体の窓口に確認をしてみてください。

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